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    Procedimiento:

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    ¿Cuándo?:

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    Fecha de nacimiento:

    Fecha de la cirugía:

    Nombre de la persona a contactar en caso de emergencia:

    Teléfono de emergencia:

    *¿Algún problema médico/físico (es decir, apnea del sueño, presión arterial alta, diabetes, colesterol alto, enfermedades de la sangre, trastornos neurológicos, etc.)?*

    En caso afirmativo, indique:

    ¿Actualmente está tomando algún medicamento o suplemento a base de hierbas?

    En caso afirmativo, indique el nombre, la dosis y el motivo de este medicamento):

    ¿Hay antecedentes en su familia de diabetes, cáncer y/o hipertensión?

    En caso afirmativo, indique cuáles:

    ¿Alguna cirugía (es decir, vesícula biliar, apéndice, hernia, corazón, etc.)?

    En caso afirmativo, indique:

    ¿Tiene alguna reacción adversa a la anestesia?

    En caso afirmativo, indique la reacción:

    ¿Tiene dentaduras postizas, implantes dentales o fundas?

    En caso afirmativo, indique dónde:

    ¿Tiene hijos?

    Si es así, ¿cuántos?

    ¿Tiene períodos abundantes?

    ¿Fumas cigarrillos?

    Si es así, ¿cuántos cigarrillos al día?

    ¿Bebes?

    Si es así, ¿cuántas bebidas?

    ¿Consumes drogas?

    Si es así, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?

    Evaluación preoperatoria

    Nombre del paciente:

    Edad del paciente:

    Sexo del paciente:

    Fecha:

    Para las siguientes preguntas, indique "Sí", "No" o "No sé". Responda todas las preguntas.

    1. ¿Actualmente toma alguno de los siguientes medicamentos?

    a) Aspirina (excedrina, anacina, tampón)

    b) Anticoagulantes (medicamentos anticoagulantes)

    c) Propanol, Verapamilo (medicamentos para el ritmo cardíaco)

    d) Diuréticos (píldoras de agua)

    e) Medicamentos antihipertensivos (pastillas para la presión arterial)

    f) Digitalis (pastillas para el corazón)

    g) Esteroidales (prednisona, cortisona)

    1. ¿Fuma uno o más paquetes al día,

    2. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento para el cáncer con quimioterapia o radioterapia?

    En caso afirmativo, cuándo:

    3. ¿Actualmente tiene algún problema con su:

    a) Hígado (por ejemplo, cirrosis, hepatitis, ictericia amarilla)

    b) Riñones (infección, cálculos, insuficiencia)

    c) Bazo

    d) Sangre (anemia, leucemia)

    4. ¿Usted o alguien de su familia ha tenido alguna vez un problema grave de sangrado?

    5. ¿Alguna vez ha tenido sangrado prolongado o inusual debido a extracciones de muelas, cortes, cirugías o hemorragias nasales?

    6. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes?

    7. ¿Está embarazada?

    8. ¿Existe alguna posibilidad de que esté embarazada?

    9. ¿Le han dicho que tiene diabetes?

    10. ¿Se despierta para orinar más de una vez por la noche?

    11. ¿Tiene calambres o dolores musculares?

    12. ¿Tiene problemas con los pulmones o el pecho? (p. ej., dolor en el pecho, latidos cardíacos intermitentes, presión arterial alta, fumar uno o más paquetes al día,(1)

    dificultad para respirar, enfisema, asma, bronquitis) en caso afirmativo, enumere:

    13. ¿Tiene tos, o tose con frecuencia?

    14. ¿Tiene epilepsia o sufre ataques o convulsiones?

    15. ¿Tienes problemas de cuello o espalda?

    16. ¿Tiene programada una operación?

    En caso afirmativo, ¿qué operación?

    17. ¿Actualmente está tomando algún medicamento?

    En caso afirmativo, indique los medicamentos:

    La cirugía recomendada para pacientes obesos con ERGE o reflujo ácido severo es el Bypass Gástrico. El bypass es la cirugía antirreflujo para adelgazar. La manga en realidad puede causar más reflujo que puede o no controlarse con medicamentos. En el caso de que el reflujo no se controle con medicamentos, deberá considerar convertir su manga en un bypass gástrico para evitar repercusiones graves de los ácidos

    ¿Alguien te recomendó?*

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